Micose de unha, Podologia e Aromaterapia

De acordo com Silva (2017) em “Novas estratégias para o diagnóstico de onicomicose e tratamento por terapia fotodinâmica”, a forma de contágio mais comum das onicomicoses é pelo uso de objetos pessoais contaminados, como lixas, cortadores, tesouras e alicates de unhas. Por esta razão, a correta esterilização destes instrumentos é tão importante, em especial os que são utilizados em clínicas de podologia (em virtude do compartilhamento). Há, inclusive, situações em que a própria pessoa passa o fungo para as unhas ao coçar o couro cabeludo ou uma área da pele já acometida pela infecção micótica. Além disto, há uma série de condições facilitadoras da instalação das onicomicoses, tais como doenças da microcirculação (diabetes, hipertensão arterial, etc), imunossupressão, hiperhidrose (transpiração anormalmente excessiva), psoríase ungueal, entre outras. De acordo com a Sociedade Brasileira de Dermatologia, as onicomicoses são classificadas clinicamente em onicomicose subungueal distal, onicomicose superficial branca, onicomicose proximal subungueal e onicomicose distrófica total cujo diagnóstico de certeza, que é realizado pelo médico especialista (dermatologista), não é clínico, necessitando a realização do exame micológico (microscópico direto e cultura). Aliás, o sucesso do tratamento depende do diagnóstico etiológico correto, pois a medicação convencional a ser indicada, seja de ação local (terapia tópica), sistêmica (terapia oral) ou uma combinação destes dois métodos, está diretamente relacionada com o agente causador. Ainda, em alguns casos, métodos químicos são utilizados, como a pasta de ureia a 40%, que resulta em onicólise, possibilitando a remoção da lâmina ungueal. Por fim, a avulsão (extração) cirúrgica total da unha está em desuso, afinal, através dela pode ocorrer uma distrofia temporária ou permanente da lâmina, prejudicando a matriz ungueal.

Basicamente, a terapia tópica é indicada nos casos em que a matriz ungueal (base da unha, debaixo da pele) não está afetada e tem como vantagem o baixo nível de efeito sistêmico e interação medicamentosa. Neste caso, as drogas mais empregadas são: 1) amorolfina 5% esmalte: trata-se de um derivado morfolínico com amplo espectro de ação que age em duas diferentes enzimas envolvidas na biossíntese do ergosterol, que é um componente da membrana celular dos fungos. Logo, quando a biossíntese de ergosterol é comprometida, ocorrem danos morfológicos estruturais e funcionais que levam à inibição do crescimento fúngico; 2) ciclopirox 8%: é indicado contra dermatófitos, Candida spp. e alguns fungos filamentosos não dermatófitos. Atua em diferentes processos metabólicos das células, principalmente nas mitocôndrias; 3) tioconazol solução 28%: antifúngico sintético de amplo espectro que atua especialmente contra dermatófitos e leveduras. Possui, também, atividade antibacteriana “in vitro” contra vários microrganismos gram-positivos, incluindo Staphylococcus e Streptococcus sp. Já a terapia sistêmica (drogas orais) é indicada nos casos em que a matriz ungueal está comprometida. Os fármacos utilizados nestes casos pertencem, basicamente, a dois grandes grupos farmacêuticos: os derivados azólicos e as alilaminas, tais como a griseofulvina, terbinafina, itraconazol e fluconazol. Por atuarem em enzimas do sistema citocromo P-450, são passíveis de apresentarem interações com outros medicamentos. É, por óbvio, considerada a forma mais efetiva de tratamento das onicomicoses. Por fim, a combinação da terapia tópica e sistêmica pode aumentar as taxas de cura ou mesmo diminuir o tempo do tratamento, que dura em média de seis meses a um ano, pois depende do crescimento das unhas, que é lento. No entanto, estas decisões ficam a critério do médico especialista (dermatologista).

A aromaterapia, conforme Jane Buckle (2014) em “Clinical Aromatherapy”, é uma terapia multifacetada que visa proporcionar bem-estar e/ou a cura de enfermidades por meio do emprego dos óleos essenciais, seja por inalação, aplicação tópica ou ingestão. É bastante popular na Europa e vem ganhando cada vez mais adeptos em todas as partes do mundo. Já a podologia, por definição, é a disciplina que se dedica ao estudo dos pés, contemplando a sua anatomia e as patologias associadas. Na aromaterapia, vários óleos essenciais com propriedades antifúngicas, tais como os óleos de cravo (rico em eugenol), tea tree (rico em terpinen-4-ol) e tomilho (rico em timol), estão sendo empregados no tratamento das onicomicoses, em especial aquelas que acometem os pés (podologia). Afinal, conforme já exposto, as unhas dos pés são as mais vulneráveis à infecção micótica, uma vez que o uso rotineiro de calçados fechados cria o ambiente adequado para a proliferação destes microrganismos. Nestes casos, a aplicação tópica é a única indicada cuja administração, na prática, geralmente ocorre por intermédio de blends – misturas entre estes óleos essenciais, em proporções cuidadosamente formuladas, e óleos vegetais (carreadores). Em virtude da eficiência/eficácia destes óleos no tratamento das onicomicoses, vários estudos estão sendo publicados, todos os anos, acerca deste tema. Um dos primeiros foi “Comparison of two topical preparations for the treatment of onychomycosis: Melaleuca alternifolia (tea tree) oil and clotrimazole”, por Buck e colaboradores em 1994, que executaram um estudo multicêntrico, duplo-cego, randomizado e controlado sobre a onicomicose comparando o tea tree e o clotrimazol. Deste estudo, fizeram parte cento e dezessete pacientes com onicomicose na unha do dedo do pé (testada por cultura) os quais receberam, duas vezes por dia, clotrimazol ou óleo de tea tree 100%. Findos dos testes, concluiu-se que o uso tópico do tea tree produziu um resultado simular ao das doses orais de clotrimazol, com 55% do grupo do clotrimazol e 56% do grupo tea tree reportando melhoras ou a cura após três meses. Também, o número de reações adversas foi semelhante, sendo 3 de 53 para o grupo do clotrimazol e 5 de 64 do grupo do tea tree.

O óleo essencial de tea tree (melaleuca) é um líquido amarelado, de odor característico, extraído por arraste de vapor das folhas e ramos terminais da Melaleuca alternifolia. De acordo com a ISO 4730-2004, este óleo deve apresentar mais de 30% de terpinen-4-ol, menos de 15% de 1.8-cineol, entre 10 a 28% de gama-terpineno e 0,5 a 12% de p-cimeno. No caso das onicomicoses, o terpinen-4-ol pode ser entendido como sendo a “ativo” deste óleo, dado que ele possui propriedades antimicóticas devidamente comprovadas. Aliás, já em 1920, um químico australiano chamado Dr. A. R. Penefold declarou que o óleo essencial de tea tree (melaleuca) possuía um potencial cerca de 11 a 13 vezes maior que o ácido carbólico (fenol) para aniquilar fungos e bactérias, possivelmente por conta do terpinen-4-ol na sua composição. Grosso modo, o terpinen-4-ol é um isômero do terpineol de característica lipofílica cujo mecanismo de ação, no caso dos fungos, ainda não foi completamente elucidado. No entanto, vários estudos, como o de Brilhante e colaboradores (2016) em “Terpinen-4-ol, tyrosol, and β-lapachone as potential antifungals against dimorphic fungi”, atestam que ele age inibindo a síntese de ergosterol, já que sempre ocorre uma redução na concentração deste componente quando o fungo é exposto ao terpinen-4-ol. Assim sendo, a partir destas alterações na permeabilidade e na fluidez das membranas, a célula fúngica entra em lise (processo de destruição ou dissolução da célula) e morre, conforme cita Yu (2015) em “Antifungal modes of action of tea tree oil and its two characteristic componentes against Botrytis cinerea“. Em razão disto, vários estudos são publicados, anualmente, relacionando o óleo essencial de tea tree e onicomicoses, como o de Syed (1999) intitulado “Treatment of toenail onychomycosis with 2% butenafine and 5% Melaleuca alternifolia (tea tree) oil in cream”. Neste, mais de 80% dos participantes com onicomicose foram curados após utilizarem, por 16 semanas, um creme com 5% de óleo essencial de tea tree + 2% de hidrocloreto de butenafina. Ao contrário, nenhum paciente do grupo placebo foi curado.

O óleo essencial de cravo é extraído por destilação a vapor das folhas, galhos e botões floríferos da Eugenia caryophyllus. Dentre os seus constituintes, são três os predominantes, o eugenol, de 70 a 90%, o acetato de eugenilo, de 10 a 15% e o humuleno e cariofileno, de 5 a 12%. Juntos, eles representam cerca de 99% da sua composição. Dentre eles, o eugenol, tal como o terpinen-4-ol no caso do tea tree, pode ser entendido como sendo o “ativo” do óleo essencial de cravo, afinal, é ele quem possui propriedades antimicóticas cientificamente comprovadas. Basicamente, o eugenol é um fenol cujo mecanismo de ação, na sua plenitude, é bastante complexo e ainda está sob investigação uma vez que este químico aromático é capaz de agir em diferentes sistemas biológicos. No caso das onicomicoses, de acordo com Pereira (2013) em “Investigation on mechanism of antifungal activity of eugenol against Trichophyton rubrum“, o eugenol também parece atuar na inibição da biossíntese do ergosterol, pois, após entrar em contato com dermatófitos Trichophyton rubrum, foi capaz de causar anormalidades na sua morfologia, produzindo hifas largas, curtas e torcidas com diminuição da conidiogênese. Inclusive, neste estudo, houve uma redução de mais de 50% das cepas de T. rubrum – um dos principais causadores de onicomicoses – mesmo numa pequeníssima concentração, MIC = 256 µg/mL. Além disto, o eugenol possui outra propriedade bastante interessante, a de analgesia (perda ou ausência de sensibilidade à dor), o que pode ser muito útil nas onicomicoses doloridas. Neste sentido, estudos in vitro indicam que ele exerce um efeito agonista sobre o ácido gama-aminobutírico (GABA) e antagonista sobre o glutamato, que atua sobre os receptores N-metil-d-aspartato (NMDA), ambos com grande relevância na transmissão da dor. O GABA, aliás, é o principal neurotransmissor inibitório do sistema nervoso central, que causa anestesia e redução dos movimentos respiratórios e dos batimentos cardíacos. Assim sendo, é evidente que o eugenol, em especial através do óleo essencial de cravo, também pode contribuir positivamente no tratamento das onicomicoses.

O óleo essencial de tomilho quimiotipo (QT) timol é extraído por arraste de vapor das partes aéreas de Thymus vulgaris. Contém, na sua composição, cerca de 50% de timol, um fenol de propriedades antissépticas devidamente comprovadas que, tal como o terpinen-4-ol do tea tree e do eugenol do cravo, pode ser entendido como sendo o “ativo” principal deste óleo. Seu mecanismo de ação também não foi completamente elucidado em razão da sua complexidade de ação nos diferentes microssistemas biológicos. No entanto, no que se refere aos fungos, o que se tem até o momento é surpreendente. De acordo com De Castro (2015) e colaboradores em “Antifungal activity and mode of action of thymol and its synergism with nystatin against Candida species involved with infections in the oral cavity: an in vitro study”, o timol parece se ligar ao ergosterol na membrana, o que aumenta a permeabilidade iônica resultando em morte celular. Também na membrana, descobriu-se que ele inibe a H⁺-ATPase, interrompendo o efluxo de substâncias vitais para a sobrevivência das células fúngicas. Além disto, conforme Darvishi e colaboradores (2013) em “Thymol antifungal mode of action involves telomerase inhibition”, o timol ainda é capaz de inibir as enzimas da telomerase, que são as principais responsáveis pela regeneração dos telômeros, e isto é realmente extraordinário. Afinal, a telomerase protege os cromossomos do envelhecimento, pois, quando os telômeros ficam pequenos demais (em virtude da multiplicação), eles não conseguem mais proteger o DNA e as células param de se multiplicar. Em outras palavras, as células alcançam um estado de “velhice” e se encaminham para a morte quando os telômeros se encurtam. Este mecanismo foi descoberto por Darvishi, justamente, num estudo envolvendo fungos (leveduras), onde o timol – após inibir as enzimas da telomerase – acelerou o processo de apoptose (morte celular programada) e aniquilou a população fúngica dentro de poucos dias. Assim sendo, o timol, além de se ligar ao ergosterol, prejudicando a permeabilidade iônica das células fúngicas, também apressa o processo de envelhecimento destas células, o que explica os resultados positivos do óleo essencial de tomilho quimiotipo (QT) timol no tratamento das onicomicoses.

Conforme já exposto, o médico dermatologista é o profissional responsável por realizar o diagnóstico de certeza para a onicomicose, o qual, baseando-se na clínica do paciente e nos resultados do exame micológico (microscópico direto e cultura), indicará o melhor tratamento. Na maioria das vezes, caso exista o comprometimento da matriz ungueal (base da unha, debaixo da pele), a terapia tópica, utilizando-se pomadas ou esmaltes com propriedades antimicóticas, ou mesmo os óleos essenciais, não é o suficiente para aniquilar a população fúngica – sendo necessário, então, a terapia oral (sistêmica) a critério do médico. No entanto, em muitos outros casos de onicomicoses, menos invasivas, o tratamento aromaterápico pelo uso dos óleos essenciais, seja ele “de escolha” ou como coadjuvante dos tratamentos convencionais, pode ser muito bem-vindo e trazer ótimos resultados ao paciente. Para que isto ocorra, os óleos essenciais ou os blends devem ser aplicados diretamente nos locais afetados pela infecção fúngica com o auxílio de um chumaço de algodão, gaze ou hastes flexíveis de algodão. Também, a fim de se evitar reações alérgicas, o óleo essencial ou o blend deve ser diluído num óleo vegetal (ou carreador), tal como o de semente de uva, avelã, rosa mosqueta entre outros, na seguinte razão: 20 gotinhas do óleo essencial (o equivalente a +/- 1 mL) em 9 mL de óleo vegetal. Quanto a forma de uso e posologia, recomenda-se que o paciente faça uma higienização prévia do local afetado com um sabonete antisséptico e água em abundância, para, em seguida, realizar a aplicação tópica do óleo ou óleos essenciais; num intervalo de 8/8 horas. Em alguns casos, as chances de sucesso do tratamento são ainda maiores fazendo-se uma sinergia entre os óleos de tea tree, cravo e tomilho, assim: 7 gotas de tea tree + 7 gotas de cravo + 7 gotas de tomilho em 9 mL de óleo vegetal, mantendo-se a mesma forma de uso e posologia. Por fim, vale lembrar que o tempo estimado para a cura está atrelado ao grau de comprometimento causado pela infecção e hábitos de vida do paciente (higenização, frequência do uso de sapatos fechados, hiperhidrose, etc), sendo indispensável o acompanhamento médico.